新一輪控費來了，醫(yī)生處方權被戴上“緊箍咒”。
廣東省衛(wèi)計委近日（8月8日）發(fā)布《關于加強醫(yī)療機構藥事管理和藥品控費推動藥學服務高質量發(fā)展的通知（征求意見稿）》要求，通過臨床用藥監(jiān)測、評價和超常預警，借助信息化和大數據，利用重點監(jiān)控藥品目錄、負面清單、公開公示等方式，嚴格臨床用藥監(jiān)控。
對臨床使用不規(guī)范、價格金額較大的藥品進行重點管理。對無特殊原因使用率異常增大的重點監(jiān)控藥品，要實施預警通報和重點監(jiān)控管理，必要時由本單位紀檢監(jiān)察部門進行約談，嚴格控制藥占比、人次均藥費等。
同時，強調藥師是處方審核工作的責任人。所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環(huán)節(jié)，未審核通過的處方不得收費和調配。
分析人士指出，這意味著國家衛(wèi)健委此前發(fā)布的《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》，正式進入落地階段，藥師將成為限制臨床濫用藥的主力軍。醫(yī)藥行業(yè)的生存法則也將隨之改變。
長期以來，由于醫(yī)院藥師監(jiān)督作用未充分發(fā)揮，醫(yī)生在開具處方方面的權利沒有約束，導致醫(yī)藥腐敗滋生等問題，已被視作造成藥價虛高、老百姓“看病貴”問題的重要原因。而在醫(yī)藥分開改革中，藥品由收入項轉為成本項，也使藥師地位日漸尷尬。
而國家衛(wèi)健委今年7月10日發(fā)布的《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》中，藥師地位被提到“處方審核責任人”的位置，須對紙質處方、電子處方和醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單，進行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調配發(fā)藥決定的藥學技術服務。
按照要求，審核后，如果認為存在用藥不適宜，藥師應當告知處方醫(yī)師，建議其修改或者重新開具處方；發(fā)現不合理用藥，處方醫(yī)師不同意修改時，藥師應當作好記錄并納入處方點評；發(fā)現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤時，藥師應當拒絕調配，及時告知處方醫(yī)師并記錄，按照有關規(guī)定報告。
廣東省衛(wèi)計委在針對藥師審核處方的具體方案中，還提出配合處方外流，嘗試將藥師的“陣地”進一步擴大至社會藥店
醫(yī)療機構要完善處方審核調劑的制度和流程，落實處方審核、核對、發(fā)藥與用藥交待等相關規(guī)定。
推廣處方、病區(qū)用藥醫(yī)囑前置審核，將信息化技術引入處方前置審核工作，發(fā)揮智能系統(tǒng)的監(jiān)測、警示和攔截作用；
信息系統(tǒng)內置審方規(guī)則應當由醫(yī)療機構制定或經醫(yī)療機構審核確認，并有明確的臨床用藥依據來源；對信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應當由藥師進行人工審核。
藥師審核發(fā)現問題，要與醫(yī)師溝通進行干預和糾正，藥師應當拒絕調配嚴重不合理用藥或者用藥錯誤的處方。
鼓勵有條件的地區(qū)借助屬地藥品、醫(yī)保信息管理平臺和區(qū)域大型醫(yī)院信息平臺，探索建立處方前置審核區(qū)域中心，服務區(qū)域內的醫(yī)療衛(wèi)生機構和社會藥店。
同時，廣東省還提出鼓勵有條件的醫(yī)療機構和醫(yī)（藥）聯體實行總藥師制度，建立健全總藥師選拔、聘用、考評機制?？偹帋焻f助院長或醫(yī)（藥）聯體管理藥事和藥學服務工作，主持醫(yī)療機構和醫(yī)（藥）聯體藥學學科布局與發(fā)展、合理用藥與用藥管理、藥品預算及控費指標制定管理、藥學服務標準化建設、藥師人才培養(yǎng)及梯隊建設等工作。
在藥師作用發(fā)揮方面，廣東省早已走在前沿。
去年3月，廣東省藥學會就組織專家制定了《藥師與醫(yī)師抗栓治療協議推薦文本》，嘗試通過與醫(yī)師達成協議進行處方調整來解決藥師處方權。
截至目前，廣東多地的三甲醫(yī)院里都探索開設藥師門診，已有19家醫(yī)院開設了服務各異的藥師門診，包括廣州、深圳、佛山等主要珠三角城市。
而與此同時，以廣東省人民醫(yī)院為代表的部分大型三甲醫(yī)院啟動了取消普通門診，轉向科門診的工作。廣東省人民醫(yī)院黨委書記耿慶山曾表示，減了門診量，騰出了更多的醫(yī)務人員服務住院病人、服務門診?？撇∪?。帶來的很明顯：人均結余率和人均結余顯著向好。
受教育、臨床模式等因素制約，我國臨床面臨醫(yī)師藥學知識不足，藥師缺乏診斷經驗等問題，用藥合理性不足。隨著醫(yī)藥分開綜合改革措施的落地，業(yè)界對賦藥師“處方權”的聲音也漸漸響起。
支持者認為，近年來，醫(yī)藥分開綜合改革持續(xù)推進，“互聯網+醫(yī)療健康”、醫(yī)藥電商不斷興起，居民主動健康管理需求也在提高，這些使醫(yī)藥行業(yè)格局已發(fā)生了變化，也對藥學服務提出了更高的要求。特別是“藥店+診所”、“智慧藥房”等多元服務模式起，處方外流逐漸落地以后。
而從醫(yī)院的角度看，在醫(yī)保支付改革持續(xù)推進，醫(yī)保控費持續(xù)升級的壓力之下，充分發(fā)揮藥師作用，賦予藥師處方權，既可以幫助患者選擇適當藥物、彌補醫(yī)師在藥品知識的不足，也可以通過監(jiān)督杜絕大處方、濫用藥。實現精準治療和控費兩個目的。
而在廣東省衛(wèi)計委此次發(fā)布的《關于加強醫(yī)療機構藥事管理和藥品控費推動藥學服務高質量發(fā)展的通知（征求意見稿）》中，也明確提到在醫(yī)療費用“騰籠換鳥”中，也藥給藥學服務預留了空間
各地要結合公立醫(yī)院改革，堅持醫(yī)聯動和“結余獎用”原則，按照“控總量、騰空間、調結構、保銜接”的要求，積極推動設立藥事服務費，明確處方調劑、審核處方、臨床藥學等服務及門診臨床藥師、住院臨床藥師、家庭藥師、網約藥師等崗位的收費范圍和標準，在薪酬上體現藥師的勞動技術價值。
根據《國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》《國務院辦公廳關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》《國家衛(wèi)生計生委辦公廳 國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》等文件精神，為進一步加強醫(yī)療機構藥事管理，強化合理用藥和藥品控費，促進藥學服務轉型發(fā)展，推進落實健康廣東戰(zhàn)略，現將有關要求通知如下：
一、加強服務能力建設
（一）健全藥事管理與藥物治療學組織。醫(yī)療機構要健全落實藥事管理與藥物治療學委員會（組）和工作制度，統(tǒng)籌藥學發(fā)展、藥事管理、藥品控費等工作，貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理有關法規(guī)，健全藥事管理和藥學服務工作規(guī)章，制定藥學人才隊伍建設規(guī)劃，完善基本用藥供應目錄遴選機制，組織實施基本藥物制度和藥物治療指導原則，評估監(jiān)測藥物臨床使用，提出干預和改進措施，加強藥事管理和合理用藥宣傳教育，保障患者用藥合理。
?。ǘ┩茝V實行總藥師制度。鼓勵有條件的醫(yī)療機構和醫(yī)（藥）聯體實行總藥師制度，建立健全總藥師選拔、聘用、考評機制?？偹帋焻f助院長或醫(yī)（藥）聯體管理藥事和藥學服務工作，主持醫(yī)療機構和醫(yī)（藥）聯體藥學學科布局與發(fā)展、合理用藥與用藥管理、藥品預算及控費指標制定管理、藥學服務標準化建設、藥師人才培養(yǎng)及梯隊建設等工作，協助提升醫(yī)療機構和醫(yī)（藥）聯體醫(yī)療質量管理水平，促進藥事工作的整體化和規(guī)范化發(fā)展。
?。ㄈ┘訌娝帉W部門標準化建設。根據醫(yī)療機構功能、任務、規(guī)模設置相應的藥學部門，配備和提供相適應的專業(yè)技術人員、設備設施。三級醫(yī)院設置藥學部，作為醫(yī)院一級職能部門，并根據實際情況設置二級業(yè)務科室。二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設置藥劑科；其他醫(yī)療機構設置藥房。落實《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》、《醫(yī)院中藥房基本標準》有關分區(qū)布局、人員、房屋、設備設施、規(guī)章制度等指標要求，加強住院藥房、門急診藥房和靜脈用藥集中調配中心（室）等標準化建設，加快建立網絡化藥師工作站、個體化用藥監(jiān)測平臺、智慧化藥房和智能化用藥監(jiān)管系統(tǒng)，實現臨床用藥全流程精細化智能化管理。
?。ㄋ模┩七M臨床藥學?？平ㄔO。重視臨床藥學專科建設，在人力、資金、設施、設備和政策等方面加大支持投入力度，全方位提升藥學臨床、教學、科研和管理等方面的能力和水平，形成與臨床醫(yī)學專科融合發(fā)展的臨床藥學?？啤Ｊ〖壱陨现攸c臨床藥學?？埔鸬绞痉?、引領和輻射作用，開展臨床藥學教學、藥物應用研究和藥師院際會診，開設病房、門診、居家、網約等藥學服務，帶動全省醫(yī)療機構臨床藥學工作，推動發(fā)展本省臨床藥學重點?？萍骸?/div>
?。ㄎ澹┲匾曀帉W人才隊伍建設。按照藥學人員的配置要求、服務專業(yè)、工作能力，結合實際科學設置調劑審方藥師、住院臨床藥師、門診臨床藥師、家庭藥師、網約藥師等崗位，推動藥師隊伍專職化專科化發(fā)展。合理配備臨床藥師，直接為患者提供藥學專業(yè)技術服務，與醫(yī)生共同制訂藥物治療方案，進行醫(yī)囑審核、藥學查房和藥師會診等工作。優(yōu)化人才培訓體系，支持藥師參加在職培訓、繼續(xù)教育和臨床藥師規(guī)范化培訓，保障藥師脫產培訓時間及相關福利待遇。
二、規(guī)范臨床用藥行為
?。ㄒ唬┞鋵嵟R床藥物治療制度。貫徹執(zhí)行《藥品管理法》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《中成藥臨床應用指導原則》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》等相關規(guī)定，制定落實藥學值班和交接班、藥物治療討論、處方審核調劑、聯合查房、多學科會診、疑難病例討論、危急重患者搶救、抗菌藥物分級管理等制度，全面加強管理，促進臨床合理用藥。
?。ǘ嵭兴幬镏委熍R床路徑。規(guī)范藥物治療臨床路徑管理，以患者為中心，以循證藥學和臨床應用指南為依據，以合理用藥為核心，形成信息收集、治療評估、計劃方案、組織實施和監(jiān)測反饋的工作閉環(huán)。原則上各臨床科室均要將藥物治療納入臨床路徑管理，臨床藥師參與藥物治療臨床路徑的制定、執(zhí)行、監(jiān)測、評估等工作。加強對參與藥物治療臨床路徑的全體人員相關知識培訓，執(zhí)行藥物治療臨床路徑，并把臨床路徑的執(zhí)行情況與醫(yī)療質量考核、臨床科室績效考核掛鉤。
?。ㄈ┮?guī)范處方審核調劑。藥師是處方審核工作的責任人。所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環(huán)節(jié)，未經審核通過的處方不得收費和調配。醫(yī)療機構要完善處方審核調劑的制度和流程，落實處方審核、核對、發(fā)藥與用藥交待等相關規(guī)定。推廣處方、病區(qū)用藥醫(yī)囑前置審核，將信息化技術引入處方前置審核工作，發(fā)揮智能系統(tǒng)的監(jiān)測、警示和攔截作用；信息系統(tǒng)內置審方規(guī)則應當由醫(yī)療機構制定或經醫(yī)療機構審核確認，并有明確的臨床用藥依據來源；對信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應當由藥師進行人工審核。藥師審核發(fā)現問題，要與醫(yī)師溝通進行干預和糾正，藥師應當拒絕調配嚴重不合理用藥或者用藥錯誤的處方。鼓勵有條件的地區(qū)借助屬地藥品、醫(yī)保信息管理平臺和區(qū)域大型醫(yī)院信息平臺，探索建立處方前置審核區(qū)域中心，服務區(qū)域內的醫(yī)療衛(wèi)生機構和社會藥店。
?。ㄋ模﹪栏衽R床用藥監(jiān)控。加強抗菌藥物管理，支持本省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥菌監(jiān)測網等專項工作。建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度。建立完善臨床用藥監(jiān)測、評價和超常預警制度，借助信息化和大數據，利用重點監(jiān)控藥品目錄、負面清單、公開公示等方式，對臨床使用不規(guī)范、價格金額較大的藥品進行重點管理。對無特殊原因使用率異常增大的重點監(jiān)控藥品，要實施預警通報和重點監(jiān)控管理，必要時由本單位紀檢監(jiān)察部門進行約談，嚴格控制藥占比、人次均藥費等。
（五）加強處方點評工作。按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》及相關規(guī)定實行處方點評，鼓勵開展區(qū)域性聯合處方點評，規(guī)范臨床處方行為。建立健全專項處方點評制度，對糖皮質激素類藥物、抗菌藥物、麻精藥品、抗腫瘤藥物、中成藥、中藥飲片、重點監(jiān)控藥品等進行分類專項點評。重視處方點評結果的應用，定期公布處方點評結果，對存在使用量不合理增長的藥品，實施限購、暫停采購等措施；綜合分析存在的問題，研究制定和督促落實藥事管理改進措施，處方點評結果納入醫(yī)療機構、相關科室及工作人員的績效考核、年度考核和醫(yī)師定期考核等指標體系。
三、提升藥學服務能級
?。ㄒ唬﹦?chuàng)新信息化管理。加強藥事管理、藥品控費和藥學服務等工作信息保障系統(tǒng)建設，完善電子病歷臨床藥師服務功能，將藥師審方、監(jiān)護計劃、用藥教育嵌入到醫(yī)師電子病歷系統(tǒng)，建立信息化的藥事管理和藥學服務績效考核制度，提高管理和效率。加快智慧化藥房和自動化藥品分發(fā)、智能化用藥監(jiān)管系統(tǒng)建設，利用多媒體、自助查詢機和微信平臺等方式，方便患者就診取藥和查詢藥品費用、用法、用量、使用注意事項等信息。開設網絡化藥師工作站，提供網上藥學服務，加強對高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病以及抗凝、妊娠、腎病等?？茖２』颊哂盟幑芾怼ａt(yī)療機構應當制定信息系統(tǒng)相關的保密制度,防止藥品、患者用藥等信息泄露，做好相應的信息系統(tǒng)故障應急預案。
?。ǘ┘訌妭€性化服務。鼓勵醫(yī)療機構和藥學人員開展專業(yè)化個性化藥學服務，通過用藥基因檢測、藥濃度監(jiān)測、藥學監(jiān)護、藥學咨詢、多學科會診等，提高臨床精準用藥水平。鼓勵社會力量建設和運營藥事服務平臺，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、居民提供在線審方、用藥咨詢和處方整合等社會化藥事服務。積極挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，按醫(yī)師處方制作丸、散、膏、膠囊等劑型，為患者提供中藥代煎及配送服務。
?。ㄈ┖煤侠碛盟幮麄髋嘤?。重視合理用藥宣傳培訓工作，動員醫(yī)務人員積極參與，抓好藥物處方集、臨床應用指南培訓推廣，開展窗口藥學咨詢、藥學門診、專家講座、“藥師說藥”等宣教服務。利用宣傳折頁、屏幕等傳統(tǒng)媒介，借助認證醫(yī)院和第三方平臺的網頁、微博、微信、APP等新媒介，積極推送宣傳合理用藥知識，擴大藥學服務廣度和深度，提高群眾合理用藥的健康素養(yǎng)。
（四）鼓勵靜脈用藥集中調配。醫(yī)療機構和藥聯體根據實際需要建立靜脈用藥集中調配中心（室），將腸外營養(yǎng)液和危害藥品靜脈用藥進行集中調配和供應。靜脈用藥集中調配中心（室）應該遵守《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》，建立藥學專業(yè)技術電子信息支持系統(tǒng)，加強規(guī)范管理，保障用藥。
?。ㄎ澹┩茝V藥品臨床綜合評價。推廣藥品生物等效一致性評價和治療等效臨床綜合評價工作經驗，運用循證藥學、衛(wèi)生技術評價、大數據分析等工具，對藥品臨床使用的性、經濟性、性、依從性等進行綜合評價。優(yōu)先評價臨床用量大、金額占比高的仿制藥品種，將藥品臨床綜合評價結果作為遴選基本用藥供應目錄、形成藥品采購質量評價指標、指導臨床合理用藥的重要依據。
四、推動藥學服務轉型發(fā)展
?。ㄒ唬└叨戎匾曀幨滤帉W工作。醫(yī)療機構藥事管理、藥品控費和藥學服務是醫(yī)療工作的重要內容。藥學部門是醫(yī)療機構提供藥學專業(yè)技術服務的重要部門；藥學人員是參與臨床治療、促進合理用藥、醫(yī)療質量和控制藥品費用的重要醫(yī)務成員。各級衛(wèi)生計生行政部門、辦醫(yī)主體和醫(yī)療機構要高度重視藥事管理和臨床藥學工作，指導成立藥學發(fā)展和藥事質量管理中心，建立藥事管理與質量控制評價體系，加強相關政策研究和工作協作，加強藥物臨床應用管理，促進合理用藥。
?。ǘ┓e極推動服務轉型發(fā)展。結合實際推動藥事藥學工作轉型發(fā)展，更快地實現從“以藥品為中心”轉變?yōu)?ldquo;以病人為中心”，從“以藥品調劑發(fā)放為中心”轉變?yōu)?ldquo;以參與臨床用藥為中心”，從“以保障藥品采供為中心”轉變?yōu)?ldquo;加強藥學專業(yè)技術服務為中心”。適應分級診療需要，積極推進藥學服務協作聯合，結合實際統(tǒng)一用藥銜接目錄，統(tǒng)一銜接藥品采購，統(tǒng)一藥品儲備調劑，統(tǒng)一指導合理用藥，統(tǒng)一藥學隊伍建設，統(tǒng)一陽光用藥監(jiān)管，構建藥品供應保障上下銜接機制，提升藥學服務協作能力和整體水平。
（三）發(fā)展“互聯網+”藥品供應保障服務。落實藥品采購“四個允許”要求，依托省第三方電子藥品交易平臺和廣州、深圳藥品集團采購組織，完善藥品采購保障機制，加強基于互聯網的短缺藥品多源信息采集和供應業(yè)務協同。推廣智慧藥房和虛擬藥房，開展智能倉儲、調配調劑、分裝分揀、溫控運輸、全程監(jiān)控等服務。支持醫(yī)院、藥店、藥品生產流通企業(yè)、符合條件的第三方機構共同參與處方流轉、藥品配送，提供遠程審方、用藥咨詢、處方整合等服務，發(fā)展區(qū)域藥房超市、煎煮中心、配送中心，探索開展“院開店取”、“院開店煎”、“院開店送”便民服務。
?。ㄋ模┨剿鹘⒑侠砑顧C制。各地要結合公立醫(yī)院改革，堅持三醫(yī)聯動和“結余獎用”原則，按照“控總量、騰空間、調結構、保銜接”的要求，積極推動設立藥事服務費，明確處方調劑、審核處方、臨床藥學等服務及門診臨床藥師、住院臨床師、家庭藥師、網約藥師等崗位的收費范圍和標準，在薪酬上體現藥師的勞動技術價值。各地要通過完善培訓教育、績效考核和分配機制，鼓勵用優(yōu)厚條件吸引、留住、用好臨床藥學人才，促使藥學人才隊伍健康穩(wěn)定發(fā)展。
?。ㄎ澹┘訌娊M織指導和監(jiān)管考評。各級衛(wèi)生計生行政部門、各辦醫(yī)主體應結合實際，安排專人負責組織指導藥事管、藥品控費和藥學服務工作，將工作任務完成情況納入醫(yī)院評價、醫(yī)師考評和藥學重點?？平ㄔO等考評體系。對不履行或不規(guī)范履行藥事管理職責，不支持推動藥學服務轉型發(fā)展，不按規(guī)定控制藥占比和人次均藥費，或違反相關規(guī)定的醫(yī)療機構，應進行督促整改、跟蹤復查，直至追究有關單位和責任人的責任。
來源： 健識局 作者 ：木木
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