肥胖與疼痛

肥胖是由于能量攝入與消耗不平衡，導(dǎo)致過多的脂肪在體內(nèi)堆積形成的一種復(fù)雜的疾病。肥胖已成為全球性的社會公共衛(wèi)生問題，不僅在發(fā)達國家如此，在發(fā)展中國家也同樣。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們的膳食行為和生活方式的改變，超重和肥胖日趨流行。

　　肥胖本身不僅僅是一種疾病，而且也是其他疾病的危險因素，可以直接或間接導(dǎo)致包括心功能受損、高血壓病、冠心病、中風(fēng)、糖尿病、腎臟疾病、腫瘤等40多種疾病。最近研究發(fā)現(xiàn)肥胖與疼痛具有一定的相關(guān)性，與正常體重者比較，肥胖患者更容易出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛和身體功能障礙，肥胖還和某些類風(fēng)濕性疾病有關(guān)，其中有顯著關(guān)聯(lián)的是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。除了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腰痛、骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、偏頭痛和肥胖也有著顯著的關(guān)聯(lián)。

　　目前關(guān)于肥胖與疼痛的關(guān)系已成為一個重要的研究領(lǐng)域，但作用機制尚不完全清楚。探究肥胖與疼痛的關(guān)系及其作用機制，采取相應(yīng)的一級預(yù)防是減少疼痛相關(guān)疾病發(fā)病率和患病率的的重要方法和措施。本文對當(dāng)前國內(nèi)外關(guān)于肥胖與疼痛關(guān)系的研究進展作一綜述，分析肥胖引起疼痛的可能機制以及面臨的問題，為有效開展疼痛預(yù)防提供理論依據(jù)。

　　1.肥胖與腰痛（Low Back Pain）

　　腰痛是一種最常見的慢性疼痛，如果未經(jīng)治療，不僅給患者帶來嚴(yán)重的痛苦，而且可能會導(dǎo)致勞動力的損失，造成高額的醫(yī)療費用以及工傷賠償，已成為許多國家的社會公共問題。腰痛一般分為三種：急性腰痛，持續(xù)時間小于6周；亞急性腰痛，持續(xù)時間為6周至3個月；慢性腰痛，持續(xù)時間大于3個月。腰痛的癥狀是多種多樣的，它不是一種獨立的疾病，而是許多疾病常見和共有的癥狀，該病病因復(fù)雜、發(fā)病率高、治療周期長、復(fù)發(fā)率高。

　　近年來關(guān)于肥胖與腰痛關(guān)系的研究越來越多，雖然較高的體重指數(shù)（body mass index,BMI）或者肥胖和腰痛的因果關(guān)系目前尚有爭議，但是許多研究表明肥胖與腰痛發(fā)病率升高存在相關(guān)性。

　　一份來自亞洲、歐洲、非洲和拉丁美洲九個國家的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，在不同的國家，肥胖與腰痛都存在一定的相關(guān)性，表現(xiàn)為在中國腰痛的發(fā)病率最低（21.5%），發(fā)病率最高的是波蘭（57.5%），而且BMI≥35、30.0--34.0、25.0--29.9時，患腰痛的概率明顯大于BMI為18.5--24.9時。美國一項15974例脊椎患者橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，與非肥胖患者比較，體重指數(shù)越大或者肥胖的患者，疼痛癥狀越嚴(yán)重，越容易造成殘疾。

　　丹麥的一項橫斷面研究也表明肥胖和腰痛尤其是慢性腰痛的發(fā)生存在正相關(guān)的關(guān)系。通過觀察研究，患有腰痛的老年患者在走路和爬樓梯時，肥胖者相比超重者承受更劇烈的疼痛，腰部力量相對較弱，增加了疼痛和致殘率的出現(xiàn)。肥胖與腰痛的關(guān)系在女性中表現(xiàn)得更加明顯。英國一項從1958年開始的出生隊列研究發(fā)現(xiàn)，女性在23歲時肥胖將會增加其接下來32至33年患腰痛的發(fā)病風(fēng)險。這可能與激素水平、脂肪分布、脂肪比例不同有關(guān)。在男性中，較高的BMI可能反映的是較高的肌肉質(zhì)量，然而，在女性中可能表現(xiàn)為脂肪過多。

　　2.肥胖與骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis）

　　早期探討體重和疼痛的關(guān)系主要集中在骨關(guān)節(jié)炎的研究上，骨關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)炎中最普遍的一種形式，也是導(dǎo)致老年人殘疾的主要原因。主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、行動不便以及局部炎癥，疾病往往是漸進性的，而且是不可逆的。研究證明，高體重指數(shù)是膝關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)炎的危險因素，并可能影響手關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。因此美國風(fēng)濕病學(xué)會骨關(guān)節(jié)炎治療指南中推薦超重的膝關(guān)節(jié)炎患者首先要減肥。

　　隊列研究結(jié)果表明，在37歲前有肥胖史的成人，中老年時期患膝關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險增加。20--29歲青年男性體重指數(shù)越大，患膝關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險也增加。大多數(shù)膝關(guān)節(jié)炎患者的體重指數(shù)都較高，這是導(dǎo)致這些患者疼痛和功能喪失的主要因素。適度鍛煉和適度減肥兩者相結(jié)合對患有膝骨關(guān)節(jié)炎的患者減少疼痛、提高身體機能是最有利的，比單純節(jié)食減肥或是只運動減肥更有利。體重減輕10%，身體機能就能提高28%。超重/肥胖增加膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能機制，與脂肪和肥胖的新陳代謝效應(yīng)有關(guān)聯(lián)。

　　有研究顯示，患膝骨關(guān)節(jié)炎的女性體內(nèi)血清瘦素水平明顯高于不患膝關(guān)節(jié)炎的女性。挪威的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)和髖關(guān)節(jié)炎發(fā)病之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，體重指數(shù)越大，患髖關(guān)節(jié)炎的可能性越大，而且髖關(guān)節(jié)炎疼痛和高體重指數(shù)有關(guān)，肥胖患者疼痛感更強烈，生活質(zhì)量更低，疾病程度更嚴(yán)重。一些研究也表明體重增加和手關(guān)節(jié)炎有關(guān)系，超重或肥胖可以增加男性和女性患手關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但是證據(jù)沒有說明肥胖與膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)炎的關(guān)系哪個更充分。有學(xué)者認為體脂分布對手關(guān)節(jié)炎的發(fā)生可能比其他關(guān)節(jié)炎更重要。

　　3.肥胖與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis）

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種和關(guān)節(jié)疼痛損傷及炎癥相關(guān)聯(lián)的進行性、侵蝕性慢性疾病，同時也是一種全身性自身免疫性疾病，老年人和女性多發(fā)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因目前尚不完全明確，一般認為與遺傳、環(huán)境、感染等因素密切相關(guān)。許多研究表明肥胖也被認為是該疾病的危險因素。Cynthia等應(yīng)用隊列研究分析了1985--2007年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者與對照組情況，排除其他混雜因素后，肥胖與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強烈相關(guān)。

　　一項前瞻性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，肥胖人群增加患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險是非肥胖人群的四倍（比值比OR值為3.74），其中女性O(shè)R為4.96，男性O(shè)R為1.15。臨床試驗表明肥胖還可以降低英夫利昔等治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效。關(guān)于肥胖影響類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的機制，研究發(fā)現(xiàn)脂肪因子在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展中的作用起著重要作用。脂肪組織不僅僅是一個能量儲存庫，也是一個活躍的內(nèi)分泌器官，分泌著一系列生物活性因子被稱為“脂肪因子”。

　　脂肪因子雖然是在脂肪組織發(fā)現(xiàn)的生物活性因子，但是它也可以在其他組織產(chǎn)生并且行使與脂肪組織無關(guān)的功能，如調(diào)控能量的攝入和消耗、也參與炎癥調(diào)節(jié)?，F(xiàn)在學(xué)者普遍認為肥胖提高了促炎因子的產(chǎn)生，因此，肥胖被認為可以促進炎癥的發(fā)生發(fā)展。到目前為止，已有50多個脂肪因子被確認，在炎癥過程中最重要的脂肪因子包括瘦素（Leptin）、脂聯(lián)素（Adiponectin）、抵抗素（Resistin）和內(nèi)脂素（Visfatin）。瘦素是由脂肪細胞分泌的蛋白質(zhì)類激素，主要功能是控制能量的攝入和消耗，但是同時它也對促炎反應(yīng)時先天性和獲得性免疫具有調(diào)節(jié)作用。

　　脂聯(lián)素能增加脂肪酸氧化，同時減少肝臟葡萄糖合成，它對心血管疾病、胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病有重要的保護作用。研究表明，與對照組相比，瘦素、脂聯(lián)素和內(nèi)脂素在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)更高。與骨關(guān)節(jié)炎患者相比，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜內(nèi)脂聯(lián)素水平更高。脂聯(lián)素在滑膜內(nèi)可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子和金屬蛋白酶的分泌，這表明脂肪因子可能是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的潛在機制之一。所有這些脂肪因子與促炎性細胞因子的產(chǎn)生有關(guān)，如TNF-α、IL-1、IL-6和Ｃ反應(yīng)蛋白。也有發(fā)現(xiàn)脂肪組織產(chǎn)生的TNF-α與肥胖的程度有關(guān)，尤其是腹部肥胖的人群。脂肪組織分泌的IL-6，在肥胖人群的水平更高，它的功能之一是增加C反應(yīng)蛋白的分泌。

　　4.肥胖與纖維肌痛綜合征（Fibromyalgia）

　　纖維肌痛綜合征是一種常見的原因不明的慢性疼痛性疾病，主要臨床表現(xiàn)為身體多處（肌肉、骨骼、皮膚、皮下）疼痛和僵硬，伴有疲乏無力、失眠、認知障礙等，并在不同部位有很多壓痛點。許多研究表明肥胖可能會導(dǎo)致纖維肌痛或者提高纖維肌痛的強度。肥胖與疼痛敏感性的升高、身體靈活度的降低、睡眠時間的縮短、睡眠質(zhì)量的降低有關(guān)。與體重正常者相比，肥胖和超重的患者擁有較低的生活質(zhì)量和較高的疼痛敏感性。

　　同時，與正常體重的同齡人相比，肥胖的纖維肌痛綜合征患者更易出現(xiàn)一些不良癥狀，如高度緊張或抑郁情緒、生活質(zhì)量降低、心肺功能減退等。對103名纖維肌痛綜合征女性患者的研究表明，超重和肥胖的患者在生理、社會能力、感情角色和心理健康的調(diào)查中分?jǐn)?shù)明顯降低。重要的是，在慢性疼痛中體重減輕可改善其生理功能。在一個22周減輕體重的干預(yù)治療試驗中發(fā)現(xiàn)，患者體重減輕4.4%后，纖維肌痛癥狀、疼痛感知、身體滿意度等情況得到改善，抑郁情緒、睡眠質(zhì)量也會因體重減輕而出現(xiàn)明顯的改善。這樣的研究提示，對于超重和肥胖的纖維肌痛綜合征患者而言，減肥對癥狀的減輕是很有幫助的。

　　5.肥胖與偏頭痛（Migraine）

　　偏頭痛是一種原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動性頭痛，多數(shù)人認為它是受多種因素影響的神經(jīng)血管功能紊亂性疾病。多在青春期起病，以女性多見，可有家族史。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，偏頭痛成為一種常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作。

　　關(guān)于偏頭痛的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，包括血管源學(xué)說、三叉神經(jīng)血管學(xué)、神經(jīng)源學(xué)、生化因素和遺傳因素等。最近研究發(fā)現(xiàn)肥胖與偏頭痛具有一定的相關(guān)性，表現(xiàn)為肥胖與偏頭痛的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度及致殘性呈正相關(guān)。Meta分析研究發(fā)現(xiàn)肥胖可以增加患慢性偏頭痛的風(fēng)險。減輕體重可改善偏頭痛的癥狀。肥胖與偏頭痛聯(lián)系的作用機制可能與一些神經(jīng)遞質(zhì)或多肽類物質(zhì)、脂肪組織分泌的炎癥介質(zhì)或脂肪因子，以及肥胖與偏頭痛共有的病理生理因素有關(guān)。

　　炎癥在偏頭痛的發(fā)生機制中起重要作用，研究表明肥胖可以促進炎癥的發(fā)生發(fā)展。最近研究發(fā)現(xiàn)低水平的脂聯(lián)素與控制偏頭痛患者的血小板聚集和水平升高有關(guān)。肥胖也與降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平增加有關(guān)，肥胖個體中，血漿CGRP水平升高，而CGRP具有較強的擴血管作用，在偏頭痛的發(fā)病中起重要作用。

　　6.總結(jié)與展望

　　綜上所述，肥胖已經(jīng)成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，不僅對成年人有危害，對兒童健康同樣是一種威脅。肥胖與腰痛、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、偏頭痛有一定的相關(guān)性。但在研究肥胖與疼痛關(guān)系的過程中可能受到一些混雜因素的干擾，包括性別、年齡、身高、體脂肪分布、社會經(jīng)濟因素、生活方式（如吸煙和體育活動）等，所以超重（肥胖）與腰痛的關(guān)系可能不是直接的因果關(guān)系，需要進一步調(diào)查可能存在的中間因素。肥胖與疼痛的機制目前還不清楚，但減輕體重能改善疼痛癥狀，因此，在治療疼痛相關(guān)疾病時，應(yīng)注意使患者的體重控制在正常范圍。（來源：醫(yī)脈通）

　　來源：作者：周永慧，龔海寧，陶再曉，王思悅，王強，江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志2016年第22卷第4期